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职工在工作时间和工作岗位突发疾病经抢救无效死亡,家属基于器官捐献的目的,导致《居民死亡医学证明书》载明的死亡时间超过48小时的认定

来源: 发布日期:2016-09-29 浏览次数:2506次

——孙某某诉成都市人力资源和社会保障局劳动与社会

保障行政确认案

 

[案情]

原告孙某某的丈夫屈某某系第三人中铁二局第二工程有限公司员工。2015320日上午933分许屈某某在办公室工作期间突然晕倒,神智不清,同事随即联系120将其送往中国人民解放军第四七六医院进行抢救。当日上午1120分许,屈某某经中国人民解放军第四七六医院门诊对症处理后,病情无明显好转,转诊该院神经外科住院治疗,入院初步诊断为脑出血、吸入性肺炎,行“开颅血肿清除+动脉瘤夹+左侧侧脑室钻孔引流+气管切开术”。322日上午822分许,屈某某出现神志昏迷加深,双侧瞳孔散大,血压、心率下降,无自主呼吸。当日上午829分,屈某某妻子孙某某签署了医院出具的《拒绝或放弃医学治疗告知书》,该告知书上载明:患者“处于脑死亡状态,医生建议患者接受适当的医疗措施。但是患者家属现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学医疗措施:行呼吸机辅助呼吸,电除颤,心脏按压,临时起搏器,其他有创救治措施。……特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。……我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医院人员无关。……”同日,孙某某自愿向福建省红十字会要求无偿捐献屈某某的器官,但因证件不齐全,屈某某母亲思想工作未做通,福建省红十字会在取得孙某某同意的情况下,决定待手续完善后再进行器官捐献事宜。323日,屈某某神志深昏迷,无自主呼吸,患者家属要求放弃治疗办理出院,医院予以办理出院。当日,中国人民解放军第四七六医院出具了屈某某的《居民死亡医学证明书》,载明死亡日期为2015323日。同日,孙某某屈某某的父亲屈鸿运、母亲田景秀签署了《福建省人体器官捐献登记表》,同意无偿向福建省红十字会捐献屈某某的肾脏、肝脏器官。2015324日,福建省红十字会颁发了屈某某器官捐献的荣誉证书。2015109日,中国人民解放军第四七六医院出具一份证明,载明:“患者屈某某,……,于2015-3-22 08:22患者出现神志昏迷加深,……,考虑‘脑死亡’,给予呼吸机辅助呼吸,升压、兴奋呼吸中枢等抢救措施。其家属孙某某同志同意目前患者无抢救价值,同时做出捐献器官的决定,在联系器官捐献过程中,必须维持患者基本生命体征呼吸循环稳定,呼吸机辅助呼吸是必须手段,直至捐献过程结束才停止,只有这样才能保持患者捐献器官出于存活状态,保证移植器官存活。”

中铁二局第二工程有限公司于2015325日填写了关于屈某某的《成都市职工工伤事故备案表》,于327日向被告成都市人力资源和社会保障局提交;并于2015325日协助孙某某填写了《工伤认定申请表》,于43日向被告提交。被告成都市人力资源和社会保障局经审查后,于同日作出《工伤认定申请补正材料通知书》,告知需补充提交申请人与死者关系的证明。后被告于49日受理了上述工伤认定申请。2015421日,被告依据申请人提交的申请表、劳动合同、医院诊断证明等证明材料,作出(201502-175号《不予认定工伤决定书》,并于422日送达申请人。

原告孙某某认为,屈某某是在上班时间突发疾病于48小时内被宣布脑死亡,符合《工伤保险条例》第15条第一款第(一)项的规定,屈某某的死亡应予认定为视同工伤。故请求法院判决撤销被告作出的(201502-175号《不予认定工伤决定书》,并判令被告重新作出认定决定。

[审判]

成都市青羊区人民法院认为:根据《工伤保险条例》第五条第二款的规定,参照人力资源和社会保障部第8号令《工伤认定办法》第四条的规定,被告作为市级社会保险行政部门,具有就辖区内企业职工申请的工伤认定作出决定的行政职权。《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定,在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。本案死者屈某某在工作时间和工作岗位突发疾病,随即被送往医院抢救,经抢救无效死亡。本案的争议焦点在于屈某某的死亡是否符合“在48小时之内经抢救无效死亡”这一条件。对此,法院认为,屈某某在工作时间工作岗位突发疾病后,于2015320日上午11时许被送至医院初诊,参照《劳动和社会保障部关于实施<< span="">工伤保险条例>若干问题的意见》(劳社部函[2004]256号)第三条“‘48小时’的起算时间,以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”的规定,屈某某突发疾病的起算时间为2015320日上午11时许。而关于屈某某的死亡时间,虽然《居民死亡医学证明书》载明屈某某的死亡日期为2015323日,但医院出具的《出院记录》、《拒绝或放弃医学治疗告知书》及2015109日出具的相关证明,可以相互印证,证明2015322日上午830分许,屈某某出现了神志昏迷加深,双侧瞳孔散大,血压、心率下降,无自主呼吸的情况,且被医院诊断“处于脑死亡状态”,在此情况下,家属确认患者无抢救价值并签署了《拒绝或放弃医学治疗告知书》,可见,屈某某此时已处于经抢救无效,生命无法挽留的状态,家属已经选择拒绝或放弃医学治疗并要求医院拆除呼吸机等医疗设备,而一旦呼吸机等医疗设备被撤除,屈某某的生命体征随即可能完全消失而被确认死亡。然而,医院2015109日出具的相关证明及福建省红十字会出具的相关证明等,可以相互印证,证明2015322日上午830分许,屈某某家属作出放弃医学治疗决定的同时作出了无偿捐献屈某某器官的决定,且在屈某某去世后实现了器官捐献,由于联系器官捐献过程中,必须维持患者基本生命体征呼吸循环稳定,以保证器官移植存活,因而患者家属在捐献过程结束前并没有要求医院撤除呼吸机等医疗设备而达到放弃医学治疗的结果,这在客观上延长了患者部分生命体征维持的时间,导致《居民死亡医学证明书》最终根据患者生命体征完全消失的时间,将患者的死亡日期确定为2015323日,但实际上,屈某某在突发疾病48小时内,已处于抢救无效,生命无法挽留的状态,此时由于加入了器官捐献而借助呼吸机维持生命体征的原因,而产生了确定的死亡日期延迟的结果。对此,如果不对患者家属出于捐献器官的目的而刻意借助呼吸机延长患者部分生命体征,以及实际实现器官捐献的情节和因果关系加以考虑,而认定屈某某的死亡不符合“在48小时之内经抢救无效死亡”这一条件,实在不利于对死者家属器官捐献目的的肯定,也不符合《工伤保险条例》第十五条第一款关于保护职工合法权益的立法精神。故被告在作出(201502-175号《不予认定工伤决定书》时,未充分考虑《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项的立法精神,依法应予撤销。

 [论证]

《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定,在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。本案的争议焦点在于屈某某的死亡是否符合“在48小时之内经抢救无效死亡”这一条件。毫无疑问,本案中屈某某突发疾病的起算时间无争议,引起争议的是屈某某的死亡时间。司法实践中,死亡时间的认定通常是以《居民死亡医学证明书》中载明的时间为依据,然而本案如果简单依据屈某某的《居民死亡医学证明书》中载明的时间,那么从屈某某突发疾病到经抢救无效死亡的时间无疑已超过48小时,由此屈某某并不符合视同工伤的条件,但如此判决不仅令死亡家属难以释怀,更不利于社会善举的弘扬。如何在法理与情理之间找到平衡,是本案裁判者必须面对和思考的问题。

一、事实认定——死亡时间的有限变通

本案中不可回避的问题是屈某某死亡时间的认定。死亡[1]作为一种法律事实,具有重要的法律意义。然而遗憾的是,基于人类认知的局限、社会伦理的博弈等各类原因,我们目前很难从立法上对死亡概念及死亡认定标准加以规范和界定。笔者查阅了我国现行有关法律规范,尚未找到关于死亡概念及死亡认定标准的立法表述。从通常意义上讲,死亡是指生理机能的绝对终止,生命的最终结束。关于死亡认定,过去人们习惯把呼吸、心脏功能的永久性停止作为标准,但由于医学科技的发展,一些新的问题产生了,冲击着人们对死亡的认识,当全脑功能停止,自发呼吸停止后,濒临死亡的人仍然能够依靠一定的医疗措施,例如呼吸机等医疗设备的采用等,在一定时间内维持全身的血液循环和除脑以外的各器官的机能活动,出现“活的躯体,死的脑”的反常现象。不过由于脑是机体的统帅,是人类生存不可缺少的器官,一旦全脑呈现器质性损伤,全脑功能不可逆性的永久性停止,无论采取何种医疗手段,全身血液循环和除脑以外各器官机能活动的维持都只是暂时的,该濒临死亡的人最终将发展为心脏死亡,因此,将“脑死亡”作为死亡认定标准的“脑死亡说”应运而生,并且在法学理论界有一定的接受和认可度。

然而,我国目前立法尚未对死亡的认定标准加以明确,无论是“心脏死亡说”,还是“脑死亡说”,立法均未明确表达肯定或否定的态度。在此情况下,司法实践中,裁判者巧妙地将死亡认定这一复杂的法律问题转化为了简单的事实问题,从而将复杂的认定工作交给更具相关专业知识的医学领域。换句话说,死亡作为一种医学事实由医疗机构负责认定,法院则将医疗机构出具的相关证明作为书证,据此确认相关事实。这就是为什么司法实践中法院通常直接对《居民死亡医学证明书》中载明的死亡时间加以采信。当然,即便是将死亡事实的认定交给医学领域,医疗机构的认定也必然依据一定的标准。只是在大多数案件中,医疗机构所依据的标准系“脑死亡说”亦或“心脏死亡说”,并不会产生不同的法律效果,并未对司法实践造成困惑,因而法院通常不会也无需对《居民死亡医学证明书》中载明的死亡时间所依据的标准等做进一步考量。笔者认为,就目前而言,司法实践中直接采信《居民死亡医学证明书》中载明的死亡时间这一做法是合理的,它保证了死亡事实认定的专业性,并提高了司法效率,因而应当坚持,而不应轻易突破。但是也有例外,正如本案。

具体到本案,虽然《居民死亡医学证明书》中清楚地载明了死亡时间,但我们不得不注意这样的事实,即在《居民死亡医学证明书》确定的死亡时间之前,突发疾病48小时内,患者已“处于脑死亡状态”,该事实有医疗机构出具的《出院记录》、《拒绝或放弃医学治疗告知书》等书证可以相互印证予以证实。此时,患者已处于经抢救无效,生命无法挽留的状态,家属已经选择拒绝或放弃医学治疗并要求医院拆除呼吸机等医疗设备,而一旦呼吸机等医疗设备被撤除,患者的生命体征随即可能完全消失而由“脑死亡”变为“心脏死亡”。然而,与作出放弃医学治疗决定几乎同时,患者家属又作出了无偿捐献器官的决定,由于联系器官捐献过程中,必须维持患者呼吸循环等基本生命体征稳定,以保证器官移植存活,因而患者家属在捐献手续完成前实际没有要求医院撤除呼吸机等医疗设备,这在客观上延长了患者部分生命体征维持的时间,并最终导致医疗机构依据“心脏死亡”标准出具的《居民死亡医学证明书》所确定的死亡时间超出突发疾病48小时。本案中,“脑死亡”时间与“心脏死亡”时间均可以根据医疗机构出具的相关书证予以证实,而这两个不一致的时间恰恰分别处于相关法律规范确定的时间界限范围内和范围外,从而会产生完全不同的法律效果,而更令人纠结的是,如果按照司法实践的惯常做法,简单采信《居民死亡医学证明书》载明的死亡时间作出认定并据此作出裁判,不仅令善意的死者家属难以释怀,也会令善良的社会公众难以理解,更会令有良知的裁判者内心不安。

事实上,尽管现行法律规范并未对“脑死亡”的概念加以界定,并赋予其法律效果,并且从本案的《居民死亡医学证明书》这一证据来看,医学领域似乎也尚未将“脑死亡”作为死亡的认定标准,但是从本案的《出院记录》、《拒绝或放弃医学治疗告知书》等证据可以看出,“脑死亡”概念的确在医学上得到认可,并且“脑死亡”同“心脏死亡”一样,作为一种医学事实,可以通过医学手段予以认定。“脑死亡”事实的客观存在也因此成为司法实践中不可回避并可能带来困惑的问题,因而在某些个案中不得不加以关注和考量,但由此产生的问题是,对“脑死亡”事实的关注是否导致了司法擅自创设死亡认定标准。对此,笔者认为,对“脑死亡”事实予以考量,并非是要在司法实践中确立一项普遍适用的死亡认定标准,而仅仅是在个别案中,为了案件公平正义的需要,基于对“脑死亡”必然发展为“心脏死亡”这一客观规律的尊重,而对客观存在的“脑死亡”事实予以确认,从而赋予其与死亡相同的法律效果。需要说明的是,“脑死亡”的确认是一个事实认定问题,司法实践中,必须通过客观的证据予以证实,例如有医疗机构出具的病情证明书等书证予以证实,而不能由法院主观妄加判断。其实,就目前我国医疗机构出具《居民死亡医学证明书》仍然以“心脏死亡”作为认定死亡时间的标准而言,司法实践中赋予“脑死亡”以死亡的法律效果,的确是裁判者就死亡时间这一事实的认定上所做的变通,不过这种变通在一定程度上尊重了医学的发展,并且由于现行立法尚未对死亡概念及死亡认定标准予以明确,因而并未与现行立法相抵触。但鉴于医学上尚未普遍将“脑死亡”作为认定死亡的标准,司法实践中赋予“脑死亡”以死亡法律效果的变通,绝不能过于宽泛,必须加以限制,由此需要解答的第二个问题便是哪些案件可以做出如此变通。正如前文所述,考虑“脑死亡”事实是为了案件公平正义的需要,更进一步分析,案件的公平正义是法律效果与社会效果的有机统一,就法律效果而言,需要考察相关法律规范的立法目的和立法精神,就社会效果而言,则需考察社会认可程度及社会导向。

二、法律适用——《工伤保险条例》立法精神的解读

考察法律效果,我们不得不对《工伤保险条例》的立法精神进行解读。首先,从整个《工伤保险条例》立法本意来看,这是一部旨在保护劳动者权益的立法,处处充满着对劳动者的关怀与爱护,因而在理解与适用的时候,也应该充分考虑到劳动者权益的保护。其次,具体到《工伤保险条例》第十五条的规定而言,该条是关于“视同工伤”的规定,该条各项所列情形并非真正意义的工伤,仅仅是基于某种原因而需特别加以保护。那么为什么要特别加以保护呢,仔细分析不难发现:将在工作时间工作岗位突发疾病而死亡的情形视同工伤,是对勤奋工作任劳任怨精神的肯定;将在抢险救灾中受伤害的情形视同工伤,是对把国家利益、公共利益置于个人安危之上的精神的肯定;将因战、因公负伤致残后旧伤复发的情形视同工伤,是对退役军人保家卫国勇于担当精神的肯定;这三种情形的共同特点在于都对社会作出了特殊贡献。而本案中客观存在的事实是,死者死后捐献了身体多处器官,亦对社会作出了特殊的贡献。虽然捐献器官本身并不能成为视同工伤的情形之一,但对捐献器官的情节加以关注和考虑,却是顺应《工伤保险条例》第十五条立法精神的。再次,更进一步考察《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定,该条规定旨在对“在工作时间和工作岗位突发疾病”导致的死亡予以救济,从而保护和肯定勤奋工作任劳任怨的劳动者,之所以对从突发疾病到死亡做了48小时的时间限制,更多的目的是为了确保死亡结果与在工作时间和工作岗位突发疾病存在必然的因果关系。本案中,劳动者在突发疾病48小时内已经抢救无效,被医院确认为“脑死亡”,从医院出具的《拒绝或放弃医学治疗告知书》可以看出,此时劳动者家属有权选择撤除呼吸机等医疗设备,而一旦呼吸机等医疗设备被撤除,劳动者的生命体征随即可能完全消失而由“脑死亡”变为“心脏死亡”,可以说该劳动者的死亡是其在工作时间和工作岗位突发疾病的必然结果,尽管家属最终基于器官捐献的善良目的,延长了利用呼吸机等医疗设备维持劳动者部分生命体征的时间,而造成医学认定的死亡时间延迟的结果,但劳动者家属的善举并没有影响和阻断劳动者“死亡”与“在工作时间和工作岗位突发疾病”之间的关联性,倘若劳动者的死亡与“在工作时间和工作岗位突发疾病”之间的关联性相同,却仅仅因为家属的善举导致其最终被确认死亡的时间不符合某一人为划定的时间节点,并由此在工伤认定时产生对其不利的认定结果,实在有违工伤保险的立法本意,造成法律上的不公平

三、社会效果——社会善举的肯定与弘扬

在本案审理过程中,裁判者了解到,目前我国器官捐献事业面临诸多困境。一方面,由于受到伦理观念、利益观念等影响,捐献器官的自愿者少之又少;另一方面,由于死者家属往往不具备器官捐献相关的医学知识,不少捐献自愿者死亡后,器官捐献条件被破坏,导致器官移植不能存活的情形比比皆是。本案中,死者家属系一名医务人员,其对器官捐献的相关知识有所了解,因此,其在完善器官捐献手续前,刻意借助呼吸机延长患者部分生命体征,以保护器官捐献条件,并最终实现了成功捐献。因此,如果不对死者家属出于捐献器官的目的而刻意借助呼吸机延长患者部分生命体征,以及实际实现器官捐献的情节和因果关系加以考虑,而认定死者的死亡不符合“在48小时之内经抢救无效死亡”这一条件,不仅不利于对死者家属捐献器官这一善良目的及善良举动予以肯定,更会令本已举步维艰的器官捐献事业遭受重创,令整个社会善良风气分崩瓦解。

四、结论

综上,本案裁判者认为,基于目前我国法律规范尚未对死亡认定标准加以明确的立法现状,并考虑到案件法律效果和社会效果的统一,对于“职工在工作时间、工作岗位突发疾病48小时内经抢救无效被医疗机构确认脑死亡职工家属基于器官捐献的目的,刻意借助医学手段维持患者部分生命体征,以保证器官移植存活,并最终实现了器官捐献,由此导致《居民死亡医学证明书》载明的死亡时间超过48小时”的情形当认定为视同工伤



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