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多元化纠纷解决机制下的医患关系处理研究

来源: 发布日期:2018-08-27 浏览次数:2191次

——诉源治理中的医患纠纷的新路径

李拥军

 

随着经济的快速发展,我国社会进入转型期,社会矛盾种类多、数量大,原本单位、基层组织可以协调的纠纷,也因当事人个体意见牢固而上升为法律问题;各基层组织、单位在化解纠纷中未明白转型时期社会矛盾特点,轻易推脱责任,忽悠当事人,以致本来可以及时简单处理的事件,双方对立逐渐升格;且随着法制建设的不断完善、人民群众维权意识的不断增强,尤其是立案登记制度实施以来,法院的案件数量迅猛上升,案多人少的现实矛盾造成法官不堪重负,审判效率不高,司法资源短缺与社会矛盾激增的矛盾日益明显。2016年6月28日,最高人民法院印发《关于人民法院进一步深化多元化纠纷解决机制改革的意见》就人民法院进一步深化多元化纠纷解决机制改革、完善诉讼与非诉讼相衔接的纠纷解决机制提出了更为具体的指导意见。为主动适应经济发展新常态,快速有效化解各类纠纷,满足群众多元化司法需求,必须深入推进多元化纠纷解决机制改革,坚持司法引导,加强社会协同,构建多层次多领域的纠纷解决体制。推进司法引导下的多元化纠纷解决机制的核心环节便是诉讼与非诉讼的衔接制度构建。本文以医患纠纷为对象,探索解决纠纷新途径。

一、医患纠纷的类型

(一)依据先前法律规定及其处理的不同而划分,有医疗事故纠纷和医疗责任纠纷。

国务院于2002年颁布施行《医疗事故处理条例》后,最高人民法院为规范医患纠纷案件的审理,先后印发了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医患纠纷民事案件的通知》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规范性文件或司法解释。在《医疗事故处理条例》尚未废止情况下,患方据此主张医院赔偿,也是合理方式。一般由医学会对医院诊疗过程是否属于医疗事故、事故等级、以及医院责任予以鉴定。2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》专设一章对“医疗损害责任”做了明确规定,较多的患方均据此主张医院承担侵权责任。据此,案件处理中需要由鉴定机构对医院诊疗过程是否存在过错、因果关系、过错参与度进行鉴定,在医院应当承担责任情况下,法院判决医院承担相关费用的全部或部分。该类案件的案由为医疗责任纠纷,是现今主要医患纠纷表现形式。

通常医患纠纷案件中,患方主张按照侵权责任法主张赔偿,应当申请司法过错鉴定;而医院则提出按照《医疗事故处理条例》进行医疗事故鉴定。二者鉴定机构不同,医疗事故的鉴定机构为医学会,选择面很小,一般只有医院所在地区县级医学会、市级医学会、省级医学会,医院部分医生也是医学会的人员,患方很容易怀疑结论的公正性。司法过错鉴定中,针对医院诊疗过程是否存在过错、因果关系、过错参与度的鉴定机构为司法鉴定机构,选择面很多,司法鉴定机构很多,有本地的、省内的、国内的,一般与医院人员不易存在关系,患方对其结论的公正性较为认可。侵权法实施后,为了不重复进行鉴定,法院结合当事人的主张,一般仅就患方的诉求直接组织司法过错鉴定。

(二)广义的医患纠纷。广义的医疗机构包括诊所、医院、美容院、保健中心、康复中心等。广义的医患纠纷就是患者到医院、美容院等机构谋求改变自己身体状况所形成的争议。双方建立的是医患关系,同时也有医疗服务合同关系。依据当事人的主张,可以分为医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷。

医疗服务合同纠纷是依据合同法处理。美容争议纠纷类案不适合以医疗损害责任纠纷处理,主要原因在于鉴定医院存在过错、该过错与患者状况存在因果关系甚难。在不能鉴定或者鉴定不出因果关系情况下,不易判决医院承担侵权责任,故一般选择服务合同来解决,较为让双方接受。医疗损害责任纠纷是依据侵权责任法解决争议,其核心是依据医院过错、过错与损害有因果关系、过错参与度来认定医院应当承担的责任,判决医院赔偿相关费用。很多医患纠纷案件均属于该类。

(三)依据患方主张的细节,可以分为:

1.医疗产品质量未达标。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液造成患者损害的。

2.医方未尽到告知义务。患者的知情同意权被侵害,包括知情权和同意权。主要针对手术中可能出现的意外及风险、手术后可能出现的意外及风险等。

3.医方诊疗行为不当。诊疗行为的不当情况复杂,具体的情形又可分为:(1)病情诊断错误。因原告自认为被告诊断不当,被告医院可以再次予以拓展诊疗而找到治疗方案。原告到其他医院治疗痊愈,即使是方案存在不同,不足以认定医院诊疗错误。遂判决驳回原告诉讼请求。(2)医疗行为给患者造成新的损害。如原告樊渝花与被告医院医疗责任纠纷,原告因怀孕在被告处做产前检查,2014年5月22日原告经剖宫生产一男孩后,出现产后并发症大出血,因被告准备不足,原告出现大出血二个多小时后才得到血液补充,且医生应对措施不当,后紧急转至成都市妇女儿童中心医院,被诊断为“产后出血、失血性休克、急性肾功能衰竭、妊娠期糖尿病”等病情,后又经四川大学华西医院治疗,确诊原告身体出现急性肾功能衰竭。审理中,经当事人申请同意,法院委托重庆西南司法鉴定中心进行鉴定,鉴定结果为被告有一定过错,但被告的过错是诱发因素,肾功能衰竭鉴定为九级伤残。法院据此判决医院承担赔偿责任。

4.病历真实性存疑。常见医患双方在鉴定过程中对病历的真实性不予认可,而鉴定机构对不予认可的病例不得作为鉴定材料,致使鉴定不能顺利推进、双方争议很大。如王小林与省医院纠纷中,对《病危病重通知书》上患方的签字,双方各执一词,最后通过鉴定确认不是王小林夫妇签字。又如对关键病例,患方时常主张已经改动、记录不实,不予认可。多会导致司法过错鉴定不能顺利推进。

5.医方的过度医疗。主要是指用药、检查,出现了较高费用,在患者对诊疗不满意情况下,主张超过患者自认为的程度,而实际上不易确定为超过必要限度。

6.治疗效果欠佳。这往往在美容纠纷中出现,因此类案件中患者多是对自己的术后的外貌变化期望较大,因此术中的风险患者往往忽略了。但医美手术的风险从目前本院受理的案件量来看,该类手术较常规手术来说产生争议的比例是较大的。

7.单纯因因治疗态度不满而造的诉讼。本类案件主要在于医院的医护人员不积极处理患者家属反应问题、重视程度不够,给患者家属造成情绪伤害,在家属亲人离去、花费巨额医疗费、还被嘲讽,患者往往审理中也表示如果医院态度好些,很多事情就好商量解决了。

诚然还存在其它纠纷类型,如:医疗机构超出医疗范围进行治疗、非法行医、不当利用患者隐私、不当泄漏患者隐私、出具“大处方”适合多种病,收取高额费用等。

二、现行医患调解机制之困境

(一)目前医患纠纷调解机制滞后

调解曾经作为“东方一枝花”的传统、古老的解决方式,现在已经落后于其他国家,整个社会在今天缺少调解氛围。古时候调解较多的主要原因有:

1.“乡土社会”关系及纠纷

    传统的中国经历了数千年的发展,但一直保持着以农业为主的经济,个人财富不多,所以费孝通称其为“乡土社会”⑴[1]。社会的根本特点是乡民的安土重迁,大家长期生长在一个地方,彼此亲情尚浓,一个家族的人数往往上百,出现的纠纷(纠纷种类也很单一)在家族内部就解决了。出现纠纷后,大家常有找一个能够服众的人来解决的想法,如果是家族以外的纠纷,由家族的长辈或者周围名人出面,基于其自身的威望以及其处理纠纷的公平性,能让纠纷获得解决。家族内部常有调停纠纷的能手,大家相互熟悉,知根知底,容易找准问题的要害,发现彼此的强弱,导致很多纠纷可以就地解决。

2.普通社会成员的见识面不广,纠纷之间没有可比性。

古代社会的成员,流动少、信息缺,长期在一个地方生活,其所知较少,出现纠纷愿意按照长期以往的处理模式予以解决,认为是“天经地义”的解决方式,大家认同度高。族人、祠堂里面的长者,知诗书、懂礼仪、明是非,社会经历较广、人情世故颇深,处理纠纷中也会顾及彼此各个方面,不会偏袒哪一边,更不受金钱诱惑、不为情面所扰,真正是无私地在为大家服务,致使纠纷解决比较高效。纠纷发生之人,彼此畅言其委屈,往往认可调停人员的威望,希望尽快解决争议,只要有一个比较好的公断,自然化解了争议,恢复如初的关系。个人地位等均是依附于家庭,个人利益较少,大家骨子里都没有较多的奢求。

3.司法部门主导的调解时间长

古时候的地方政府,主要负责处理地方行政事务,还需兼做司法部门。在处理纠纷的过程中,时间周期较长,而且与地方下面的民情尚有隔阂,导致解决纠纷不能及时。对于相互之间存在争议的人,也会认为打官司花费钱财甚多,所以一般不愿意到官府闹纠纷。

(二)现代社会患者群体构成复杂

现代社会里,人与单位之间的关系已经变成一种契约关系,单位不再从属与行政机关,而成为一个独立的市场主体。个人不再依附单位,单位也不再国家利益的附属体,均各自有其自身的利益。个人、单位相互之间的利益存在多样性,其冲突就不可避免。各主体均在自己所涉范围谋求最大利益,但纠纷数量太多、争议长存,会破坏社会整体利益,长远一点讲对社会的危害较大。社会关系一旦受损,损害的将还是社会成员。所以如何引导各个社会主体以谋求最终利益最大化(兼顾个体利益和社会利益、短期利益和终极利益)将是繁重的任务。现阶段,我国社会正处在一种转型时期,互联网发展迅速,现代社会成员观念变化很快。通过比较分析,能够较好地掌握纠纷解决的基础。

1.纠纷涉及群体面广。工作关系涉及到工作单位合同、待遇、保险、工伤以及疾病治疗费用处理等系列争议;家庭生活中,会有婚姻关系、扶养、抚养、教育、继承等关系,由此会涉及巨额财产争议,进而影响到个人随后的生活;居家生活中,会有邻里关心、楼上楼下相邻关系、与物管服务关系、光纤通讯关系;在购物中,特别是网上购物风靡以后的纠纷尚多,网上游戏和财产也有争执;外出活动中,会涉及旅游合同以及由此相关的交通、住宿、餐饮、受伤等争议;现代社会交通发达,个人驾车、乘车、乘船、乘飞机等,因为交通事故等纠纷尚多;个人受害方面,也有意外伤害、疾病治疗、康复治疗纠纷;公司经营、知识产权、个人合伙、担保等方面争执;社会生活拓展很快,有国内国外之间的很多争执等。总之,社会生活涉及之处、特别是有权属界定之所,往往是纠纷存在之地,甚而至于纠纷种类层出不穷、闻所未闻的争议也普遍涌现。

2.法律知识掌握不足。法律作为社会的最低行为规范,社会运转的保障。我们通过各种机会学习法律、报纸和杂志、电视媒体、广告牌以及网络,都在致力于广泛宣传案件、法律以及出现纠纷的处理,人们自然觉得依照法律处理争议已经是最安全、最公平的处理方式。在各自主张均在膨胀之际,要谁来听从自己的主张也是枉然。致使简单事件很容易上升为法律时间,于是纷纷效仿“打官司”,导致案件数量激增。

3.对经济赔偿抱极大希望。社会财富的再次分配中,造就了少数人先富起来了,社会成员之间的贫富悬殊较大。个人和单位的财富丰足、地位独立,为了自身利益需要,梦想将财富实现增长,在任何时候、任何事件中均在谋求自身利益,不再容易听从其他组织、部门、人员的意见,其实质上属于“损人利已”。任何事项其背后都是金钱关系,致富的先后、贫富的悬殊,已经导致人们总是在希求最快达到某种经济优势位置。一般纠纷可能涉及赔偿费用是几千元、几万元甚至几十万元,数额巨大,患方也明知这就是“一次性买卖”,没有其他机会了,于是其要价很高。本来一些医患纠纷案件,患方有时觉得可以接受了,代理律师欲彰显其“能力”又称其赔偿费用太低、太亏,患方自己的利益和代理律师的利益,相互交错,相互影响,致使一些案件本来可以家庭长者、当地组织、机关单位予以解决,但酿成纠纷之后,谁也调解不了。

三、建议引入诉前的调解新机制

直接将医疗纠纷案件纳入诉讼程序,缺点是明显的:诉讼周期长、医患矛盾未得到化解和缓解。因此诉讼前的“调解前置和多渠道的调解”相结合的纠纷化解方式,就成了目前应尽快建立的医疗纠纷化解途径。

调解前置

在熟悉当事人心态、案件争议焦点以及赔偿计算标准后,法院应当推动案件在各个部门的调解运转并及时收集相关信息,根据案件进展情况,实时介入,力争纠纷得以调解。

在现有机制情况下,我国法院与其他各个部门的函接并不畅通。法院与其他部门沟通、交流、分派纠纷调解尚难,颇感孤掌难鸣。特别是2009年8月4日,最高人民法院印发《关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》(法发〔2009〕45号),对发挥审判权在矛盾纠纷解决机制中的规范、引导和监督作用具有重要的指导意义。2016年5月23日,最高人民法院审判委员会第1684次会议通过《最高人民法院关于人民法院特邀调解的规定》,自2016年7月1日起施行,为诉讼与非诉讼的衔接制度提供了重要的人员保障。2016年6月28日,最高人民法院印发《关于人民法院进一步深化多元化纠纷解决机制改革的意见》(法发〔2016〕14号)也是为调解纠纷、化解争议作出的一项重大决策。法院通过制定相关文件并牵头落实,属于就诉前调解机制的建立作出的重大决策部署,有其深远的社会意义。但诉前调解机制目前尚处于初级、试行阶段,还未能收到明显效果,未有成型的经验推广。要最终收到调解的广泛社会效果,化解纠纷于法院之外,还需要多家部门的共同努力。

(二)诉前的多渠道调节

患方在医疗机构(含医院、诊所、美容院、保健中心等)接受服务后,认为其自身权益受到侵害后,主张医疗机构赔偿中,首先均是向医疗机构提出。近年来,随着医患双方尤其是患者保护自身权益的意识逐渐增强,巨额经济利益诱惑,为泄己愤而报复对方等,导致医患纠纷不断增多,已成为社会关注的焦点,同时也成为人民法院审理的难点。在医患双方不能自行解决纠纷、寻求司法救济的过程中,由于医疗本身是一种科学行为受制因素较多,医患纠纷内在的特殊性即医患双方的事先高度信赖性和事后地位的不对等性,致使在性质认定、法律适用、鉴定结论采信以及赔偿标准等问题上多方争议较大,甚至引发缠诉、上访等问题。在患方向法院提交诉讼文书的过程中,法院可引入不同的途径进行调解如:

1.医疗机构自身调解处理。法院将案件转给医疗机构后,由医疗机构自身针对原告的主张,协商解决意见。医院均有调解室等部门,并要求其在15日内将调解处理结果提交法院。在医疗机构不能调解、处理情况下,法院可以结合当事人双方的意见,另行决定交由其他部门调解。

2.社区、人民调解。社区调解中,目前主要是具有专业知识的人员缺乏,一般仅对居民之间的普通纠纷予以处理。针对医患纠纷,如果是医院所在地社区已经配备的相关人员,也可以进行委托。

3.行政机关调解。目前,医院一般不愿意将其纠纷直接到所在地的行政机关,患方也认为该行政机关与医疗机构具有某种关系,往往很难接受行政机关的调解。

4.医学专业调解组织。主要该类调解机构已经演变为一个机关性质单位,不容易代表谁的利益,大家有事也不会轻易去找这些部门询问、咨询或者谋求解决,其存在的权威性逐渐缺乏以致不为大众所知,单位内部人员缺少,经验不足,而且认为这类事件不是其本身工作职责,不愿意接受法院委托对很有争议的纠纷予以调解处理。

5.互联网平台。主要是指目前法院成立的、还在试运行“e调解”机构,法院“e调解”运行尚缺经验,当事人知晓度低、接受度较低,需要开发其运用。同时,需要深化、完善“e调解”工作,促成电子平台处理具有认可性、及时性、公正性。另一方面,也有部门地方的法官或者专业人员设立的“网上个人工作室”,因其具有专业知识和解决纠纷的能力,能够较好平衡争议双方利益,这需要相关“网上个人工作室”具有社会认知度,当事人愿意接受其解决纠纷,也需要社会媒体予以宣传,以扩大其影响力。同时也需要各级机构、组织予以护持。在社会转型之际,在互联网越来越发达的时代,司法部门需要着力培养一批民间的调解机构在网上运行,以便及时化解争议,致使一些家庭内部争执、小区邻里纠纷、员工和单位纠纷等,在基层组织、网上机构调停下,不随便就上升为法律事件,甚至诉讼到法院,特别是年轻人会比较热衷在网上寻求求助、比较等,网上机构解决纠纷会有新的生命力。

(三)审理中的调解

案件因调解无果而进入诉讼后,法院组织当事人对病历质证、听取当事人意见,让其选择鉴定机构,首先是入围法院系统的司法鉴定机构。患方往往要求选择省外的、国际级鉴定机构,但该类鉴定机构受理鉴定数量甚多,一般不予受理就会退回;也有拖很长时间的。鉴定结论作出后,当事人意见很大,也有要求鉴定人员出庭接受询问、作证等。开庭审理后,依据鉴定意见、病例、证据、当事人陈述等综合各方过错比例,予以裁判。其间,法院在任何一个环节均可以要求当事人就争议事项予以调解,但经过上述程序后,双方均要求按照法院判决处理而不再选择调解,因为调解时前期已经履行过的程序、调解支付患方的金额也是需要医院领导决定,如果是法院直接判决,医院对于应当予以赔偿的金额,根据法院判决金额支付即可,相关领导人员责任相对要小。

所以一审、二审,再审,申诉,信访,均存在调解的可能,但往往是患方要求过多,难以在医疗机构接受的范围内接受达成一致意见。

四、可借鉴域外(如美国)的调解机制

(一)美国纠纷解决体制情况。(2)

1.美国国会解决纠纷办公室。是国会内部专门负责解决纠纷的部门,解决国会各部门与其工作人员之间的各类纠纷。其解决纠纷的基本程序包括受理、约谈、调解等阶段,调解达成协议的纠纷解决程序结束,不能达成协议的当事人可选择行政程序或者司法程序解决。选择行政程序的,可以要求举行听证;对听证结果不服的,可以要求国会纠纷解决办公室委员会审查听证结果;对该委员会的决定不服的,可以像联邦上诉法院上诉。选择司法程序的,可以向联邦地区法院起诉,对其判决不服的可以向联邦上诉法院上诉。2.联邦各部和独立监管机构纠纷解决情况。行政机关是美国纠纷解决的主要渠道。联邦各部大都设立了行政法官办公室和总法律顾问办公室,负责解决各类纠纷,司法部等部门还设有专门的调解办公室。独立监管机构比如平等就业机会委员会、联邦劳动关系局、国家调解委员会、联邦调解与调停局等机构在预防和解决纠纷方面的表现尤其突出。3.司法机关纠纷解决情况。联邦法院和州法院通过审判、调解方式解决各类纠纷。4.非政府组织解决纠纷情况。除了政府外,一些非政府组织液着力解决纠纷,如仲裁协会、金融监管机构。

(二)美国行政部门是解决纠纷的主要渠道。美国行政机构数量很多,行政管理的范围涉及社会的各个方面。解决纠纷的数量很大,大量的纠纷化解在调节环节有60-90%的劳工纠纷由行政部门调解解决。这里有被称为替代性纠纷解决方式。(3)

调解是美国纠纷主要解决方式。立法、行政、司法部门都将调解作为主要的解决纠纷方式。60-90%的民事、行政纠纷调解,70%的就业歧视案件由联邦平等就业机会委员会调解,在加州行政听证办公室90%的特殊教育纠纷案件调解。替代性纠纷解决方式被越来越多的人认为是大势所趋,许多行政机构都以调解解决纠纷。仲裁机构也广泛采用调解方式解决争议。⑷相比法院诉讼所收取费用,调解收取费用低廉,保证调解顺利、有效的法律制度较为完善。

五、法院作为纠纷解决最终地

法院是纠纷解决的最后防线,在其他部门、途径不能解决纠纷的情况下,为使得纠纷解决,法院应当根据当事人的诉求、证据等依法作出裁判。按照法定程序处理。患方起诉后,根据其申请,需要组织对病历等予以质证,一般需要多次反复;选定鉴定机构,双方争议很大,动辄要求到省外、国家级鉴定机构,法院会做很多工作才能达成一致;鉴定诊疗过错、与患方损害因果关系、过错参与度,越来越多的鉴定机构现阶段均不予以鉴定过错参与度,而让法院自行处理;对鉴定结论,双方争议颇多,开庭审理还会要求鉴定人员出庭;最后法院作出判决。一般从立案到结案的周期会一年甚至以上。提高法院裁判水平。在现阶段赔偿标准具有客观性,正如道路交通事故中的赔偿标准。主要是责任认定以及责任比例的确定具有主观性,法官自由裁判中,部分案件会有一审、二审人事差异。需要维护法院权威。部分案件经一审、二审裁判后,患方还会到省法院申诉或者申请再审、上访,造成纠纷未结,给信访、上访造成压力。

综上,法院是纠纷汇集地,在纠纷数量激增之际,法院可引导纠纷到调解机构解决。相关调解机构需要善于接受、处理纠纷,不得推卸。医患纠纷只是法院必须处理诸多纠纷的一种,对该类纠纷诉前调解处理妥当,当事人接受程度也会日益增高,法院可以再将其他案件纠纷按照此种模式推广,最终让当事人之间的纠纷及时化解,让社会长久平安和谐。

 

 

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